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邯鄲永年廣府飛機失控墜毀事故調(diào)查報告公布

來源:邯鄲編輯:保存2019-08-12 09:36:59
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  近日,國家民航局發(fā)布“B-10TH飛機失控墜地事故”調(diào)查報告。

  2018年9月22日,B-10TH飛機在河北省邯鄲市永年區(qū)廣府鎮(zhèn)臨時起降點附近飛行,據(jù)公司主管人員自述,該飛行完全屬于個人娛樂飛行,約14:22時,飛機起飛;約14:30時,飛機墜毀于附近的一處娛樂場所。機上人員全部死亡,飛行人員1名,另1名女性人員。據(jù)調(diào)查組人員現(xiàn)場勘查,該機墜毀的具體地點為祥龍歡樂水世界的女更衣室屋頂,據(jù)對目擊者的調(diào)查發(fā)現(xiàn),該機先墜毀于該更衣室的房頂并起火,后屋頂坍塌,進入室內(nèi)燃燒,所幸室內(nèi)無人,未造成其他人員的傷亡。


 

  失事飛機起飛前視頻截圖

  以下為調(diào)查報告部分內(nèi)容。

  事件信息

  1.1事件經(jīng)過

  2018年9月22日,B-10TH飛機在河北省邯鄲市永年區(qū)廣府鎮(zhèn)臨時起降點附近飛行,據(jù)公司主管人員自述,該飛行完全屬于個人娛樂飛行,約14:22時,飛機起飛;約14:30時,飛機墜毀于附近的一處娛樂場所。據(jù)調(diào)查組人員現(xiàn)場勘查,該機墜毀的具體地點為祥龍歡樂水世界的女更衣室屋頂,據(jù)對目擊者的調(diào)查發(fā)現(xiàn),該機先墜毀于該更衣室的房頂并起火,后屋頂坍塌,進入室內(nèi)燃燒,所幸室內(nèi)無人,未造成其他人員的傷亡。

  1.2人員傷亡情況

  機上人員全部死亡,飛行人員1名,另1名女性人員。

  1.3航空器損壞情況

  飛機所有部件全部燒毀,僅存一支輪胎相對完整(附圖2)。

  1.4人員情況

  飛行員,執(zhí)照等級為運動駕駛員執(zhí)照,簽發(fā)日期為2017年8月18日。該人持有Ⅱ級體檢合格證,簽發(fā)日期為2017年6月6日,有效期至2020年6月6日,限制為私用駕駛員,體檢合格證在有效期內(nèi)。該人與企業(yè)于2017年5月1日簽訂2年固定期勞動合同,事發(fā)時共飛行約80小時。

  放行人員機務甲,持有維修執(zhí)照,頒發(fā)日期2017年7月3日,專業(yè)代碼ME-PA,事發(fā)時不在事故現(xiàn)場。

  機務乙,無該機型的放行資質(zhì),僅通過自己看書及有經(jīng)驗人員的帶教。

  機務丙,無該機型的放行資質(zhì)。

  機上遇難人員,女,根據(jù)當?shù)毓矙C關調(diào)查筆錄,該名人員為當?shù)貜V府管委會人員帶領,在取得飛行員同意的情況下,上機體驗飛行,未發(fā)現(xiàn)任何金錢及財物往來的情況。

  1.5航空器情況

  注冊號:B-10TH,2017年9月交付,2017年11月15日取得民用航空器國籍登記證(編號NR7941);2018年1月2日獲取民用航空器特殊適航證(編號AC8144S),類別為輕型運動類;2018年2月8日取得民用航空器電臺執(zhí)照(序號N-2018-0330)。該機總計飛行時間約305小時。

  1.5.2當日飛機狀況

  通過調(diào)查發(fā)現(xiàn),當日事發(fā)前該公司另一名飛行員曾經(jīng)駕駛該機飛行近1小時的時間,飛機運行正常。

  1.5.3所用燃油種類

  該機使用95號汽油,當日燃油為在當?shù)刂兄Z石油購買。該機事發(fā)時機上燃油與前段運行時均為當日早上加注的汽油,中間未曾加油,據(jù)機務人員證實,該次起飛前檢查油量為左油箱二分之一,右油箱滿油未使用。

  1.6公司情況介紹

  企業(yè)經(jīng)營范圍:丁類(使用具有特殊適航證的航空器開展航空運動表演飛行、個人娛樂飛行、運動駕駛員執(zhí)照培訓),于2018年8月7日取得通用航空企業(yè)經(jīng)營許可證(民航華北通企字第452號);2018年6月20日取得商業(yè)(非運輸)航空運營人運行合格證(G-0267-HB),運行種類為一般商業(yè)飛行。

  1.7飛行任務報批情況

  2018年8月22日,企業(yè)向大同基地航空氣象處提出申請臨時空域的請示的申請,8月23日得到大同批復文件。9月7日,該公司按規(guī)定申報計劃,9月8日,首次在永年廣府起降點飛行。9月21日,此事件發(fā)生的前一天,該公司按規(guī)定申報飛行計劃,9月22日,航務人員分別與褡褳管制室和邯鄲機場航務部取得電話聯(lián)系,得到“嚴格控制半徑5公里以內(nèi),高度200米以下”的批準。

  分析

  鑒于該機未安裝FDR和CVR等數(shù)據(jù)記錄設備,且飛機墜毀后起火燒盡,所以無任何直接證據(jù)可以參考,調(diào)查組人員通過對現(xiàn)場目擊者的講述及對現(xiàn)場人員拍攝的影像資料的研究,調(diào)查組認為,該事件疑似在轉(zhuǎn)彎過程中,速度較小,同時坡度過大,升力不足,造成飛機失速進入復雜狀態(tài),最后墜毀。

  發(fā)現(xiàn)和結(jié)論

  3.1 調(diào)查發(fā)現(xiàn)

  (1)企業(yè)具備相關運行資質(zhì);

  (2)當日航班飛行人員證照符合運行的基本要求,但飛行經(jīng)歷僅有約80飛行小時;

  (3)當日航班飛行計劃按照規(guī)定及流程上報;

  (4)未發(fā)現(xiàn)直接導致該起事故的機械故障;未發(fā)現(xiàn)機載燃油存在問題;

  (5)當日具備放行資質(zhì)的人員未在事故現(xiàn)場,當日值班機務人員專業(yè)知識獲取渠道不正規(guī),不具備放行資質(zhì);

  (6)該機未安裝任何飛行數(shù)據(jù)記錄設備,墜毀以后全部燃燒,僅剩余一支輪胎完整,已無法從中查找出可參考的調(diào)查證據(jù);

  (7)當日機上另一名遇難人員為當?shù)貜V府管委會人員帶領,在取得飛行員同意的情況下,上機體驗飛行,未發(fā)現(xiàn)存在金錢及財物往來的證據(jù)。

  3.2 結(jié)論

  由于該飛機沒有安裝FDR、CVR等紀錄設備,綜合以上調(diào)查情況,調(diào)查組推斷此次事件為機組操縱不當造成的,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(493號令)的相關規(guī)定,該事件性質(zhì)為通用航空飛行一般事故。

  安全建議

  4.1要求公司加強日常安全管理,提高人員遵章守紀意識,嚴格按照相關規(guī)章運行,同時制定出針對非取酬的體驗飛行等項目的具體管理辦法,防止類似事件的再次發(fā)生;

  4.2要求公司聘用符合資質(zhì)且具備一定能力的專業(yè)人員實施運行,加強日常訓練,提高飛行人員的操縱水平;

  4.3建議對通航所有飛行器加裝能夠記錄基本數(shù)據(jù)的飛行記錄儀器設備,以解決事故調(diào)查中無法提供有效、可靠證據(jù)的難題;

  4.4雖然目前民航業(yè)內(nèi)大力提倡發(fā)展通航事業(yè),但要求各通航企業(yè)嚴守安全底線,制定出切合實際可行的防范措施,保證通航產(chǎn)業(yè)健康有序發(fā)展。

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