中新網(wǎng)1月8日電 據(jù)深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局官網(wǎng)消息，深圳市“10·27”一般大型游樂設(shè)施碰撞事故調(diào)查報(bào)告1月8日公布，認(rèn)定深圳歡樂谷“10·27”過山車碰撞事故是一起因企業(yè)安全主體責(zé)任落實(shí)不到位、事故設(shè)備維護(hù)不善等原因造成的一般特種設(shè)備責(zé)任事故。

　　2023年10月27日18時(shí)27分，深圳市南山區(qū)沙河街道歡樂谷景區(qū)內(nèi)的大型游樂設(shè)施“雪域雄鷹”彈射過山車發(fā)生碰撞事故，造成28人入院就診(17人住院診治)，其中3人重傷、7人輕傷、11人輕微傷、7人未達(dá)輕微傷，直接經(jīng)濟(jì)損失397.50萬元。

　　深圳市成立深圳歡樂谷“10·27”設(shè)備碰撞事故調(diào)查組，對(duì)該起事故展開調(diào)查。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“10·27”大型游樂設(shè)施碰撞事故，是一起一般特種設(shè)備責(zé)任事故。

　　調(diào)查報(bào)告認(rèn)定，事故的直接原因是：事發(fā)時(shí)，事故設(shè)備發(fā)射區(qū) 1#渦流制動(dòng)板后螺栓已疲勞斷裂，導(dǎo)致渦流制動(dòng)板在抬升時(shí)產(chǎn)生較大橫向偏移，與前進(jìn)的1號(hào)車永磁體發(fā)生刮碰又進(jìn)一步增大了偏移量。因1號(hào)車未能越過軌道最高點(diǎn)，在重力作用下倒溜，車體底部永磁體與1#渦流制動(dòng)板發(fā)生碰撞，并陸續(xù)與其它渦流制動(dòng)板刮碰，造成車體永磁體完全損毀，制動(dòng)功能失效，1號(hào)車?yán)^續(xù)回退，與后方站臺(tái)上的2號(hào)車發(fā)生碰撞。

　　調(diào)查報(bào)告認(rèn)定，事故的主要原因是：深圳歡樂谷作為事故設(shè)備的運(yùn)營使用單位，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，主體責(zé)任落實(shí)不到位，未深入分析螺栓經(jīng)常斷裂問題原因，未按設(shè)備制造廠家要求對(duì)螺栓規(guī)范緊固，未按要求及時(shí)更換超過使用年限的零部件，未及時(shí)消除渦流制動(dòng)板未卡入導(dǎo)向槽隱患問題，放任設(shè)備“帶病”運(yùn)行。

　　調(diào)查報(bào)告認(rèn)定，事故的次要原因是：深圳歡樂谷技能培訓(xùn)不到位，維修人員技能不足，關(guān)鍵崗位人員長(zhǎng)期空缺;對(duì)設(shè)備故障敷衍塞責(zé)，設(shè)備故障異常記錄嚴(yán)重缺失;應(yīng)急預(yù)案不完善，應(yīng)急演練走形式。潤昌公司違規(guī)檢查作業(yè)，維護(hù)保養(yǎng)責(zé)任落實(shí)不到位，放任設(shè)備“帶病”運(yùn)行;弄虛作假，出具嚴(yán)重失實(shí)的自檢報(bào)告;為達(dá)到順利通過定期檢驗(yàn)的目的，刻意隱瞞事實(shí)真相。中國特檢院對(duì)企業(yè)自檢報(bào)告審查不嚴(yán)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)提示不重視，安全評(píng)價(jià)工作不扎實(shí)。大連鍋檢院合同履約不到位，隱患排查走過場(chǎng)。歡樂谷文旅公司對(duì)深圳歡樂谷隱患排查的指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查不嚴(yán)不實(shí)，考核流于形式，弄虛作假。深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局南山監(jiān)管局未認(rèn)真履行大型游樂設(shè)施的安全監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)涉事企業(yè)存在的事故隱患失察失管。深圳市南山區(qū)文化廣電旅游體育局對(duì)行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)認(rèn)識(shí)不足，日常安全檢查不嚴(yán)謹(jǐn)、不細(xì)致，督促指導(dǎo)行業(yè)企業(yè)開展隱患排查工作不到位。沙河街道辦事處在協(xié)助行業(yè)、領(lǐng)域監(jiān)管部門督促旅游景區(qū)落實(shí)主體責(zé)任和協(xié)助做好特種設(shè)備安全監(jiān)督管理工作中存在薄弱環(huán)節(jié)。

　　調(diào)查報(bào)告對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和單位提出處理建議。其中，建議移送司法機(jī)關(guān)處理人員3人，建議給予行政處罰人員5人，建議給予深圳歡樂谷、潤昌公司等2家單位行政處罰。對(duì)于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方政府、有關(guān)部門及公職人員履職方面的問題，已移交深圳市紀(jì)委監(jiān)委。

　　調(diào)查報(bào)告認(rèn)為，深圳歡樂谷“10•27”過山車碰撞事故暴露出相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任落實(shí)不到位、安全管理不善、風(fēng)險(xiǎn)防控不力、事故信息上報(bào)不準(zhǔn)確，也暴露出相關(guān)政府部門隱患排查治理不嚴(yán)不實(shí)、信息發(fā)布不及時(shí)等問題。

　　針對(duì)上述問題，調(diào)查報(bào)告提出事故防范和整改措施建議：一是要強(qiáng)化企業(yè)責(zé)任落實(shí)，提升設(shè)備本質(zhì)安全;二是要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格履行監(jiān)管職責(zé);三是要深入開展專項(xiàng)整治，徹底治理風(fēng)險(xiǎn)隱患;四要強(qiáng)化應(yīng)急統(tǒng)籌協(xié)同，提升應(yīng)急處置能力;五要廣泛開展宣傳教育，增強(qiáng)安全防范意識(shí)。